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[2015]食品生产许可证申请(新)

 

食品生产许可申请书

 

                □食品     □食品添加剂

                □首次     □变更    □延续

             

申请人名称:                                             

     (签字或盖章)  

申请日期:                                       日 

 

声  明

     按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。

特此声明。


一、申请人基本情况

申请人名称

 

法定代表人

(负责人)

 

食品生产许可证

编号

(变更、延续申请时填写)

营业执照注册号

 

社会信用代码

(身份证号码)

 

住    所

 

 

 

生产地址

 

联 系 人

 

联系电话

 

传    真

 

电子邮件

 

变更事项

 

 

 

 

 

 

 

              (变更、延续申请时填写)

备  注

 

 

 

 

二、食品安全管理及专业技术人员

 

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》,申请食品生产许可,申请人还需提交材料如下:

1.营业执照复印件;

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图;

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图;

4.工艺设备布局图;

5.食品生产工艺流程图;

6.食品生产主要设备、设施清单;

7.保证食品安全的规章制度清单;

8.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

1

进货查验记录管理制度

 

2

生产过程控制管理制度

 

3

出场检验记录管理制度

 

4

食品安全自查管理制度

 

5

从业人员健康管理制度

 

6

不安全食品召回管理制度

 

7

食品安全事故处置管理制度

 

8

其他制度

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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